Voici un modèle de formulaire pour un Plan Blanc, des valeurs à choix multiples sont à renseigner, des appels aux champs d’observations sont inclus.
Il s’agit d’une trame qui ne peut être utilisée sans modifications préalables ou modifiée secondairement.
En cliquant sur le lien ci-dessous vous téléchargerez le fichier XML
Ce fichier devra ensuite être intégré, dans Gestion / Imports-Exports
Pour accéder à la notice d’aide pour l’import de fichier XML, cliquer sur ce LIEN
Détail de la composition du formulaire
| Partie identification | ||
| Identité | ||
| Nom usuel | ||
| Nom Naissance | ||
| Prénom | ||
| Date naissance | ||
| N° de Séjour | ||
| Information | ||
| Situation | ||
| Provenance | ||
| Localisation | ||
| Proches | ||
| Partie Médicale | ||
| Soignants | ||
| Médecin | ||
| IDE | ||
| Informations | ||
| Risque NRBC | ||
| Décontamination | ||
| ATCDT majeurs | ||
| Saisie facultative des ATCDTs | ||
| Saisie facultative des TTT en cours | ||
| Saisie facultative des allergies | ||
| Paramétres vitaux | ||
| Pouls | ||
| Pression Artérielle | ||
| Saturation | ||
| Température | ||
| Douleur | ||
| Glycémie capillaire | ||
| Hémoglobinémie capillaire | ||
| Status vaccination Tétanos | ||
| Observations | ||
| Observation du triage | ||
| Gravité | ||
| Observation IDE | ||
| Observation Médicale | ||
| Prescriptions | ||
| Médicaments | ||
| Prescription | ||
| Soins | ||
| prescription | ||
| Devenir | ||
| Sans titre | ||
| Souhaitée | ||
| Confirmée | ||