PRESENTATION

La fiche médicale est dossier médical de l’usager.

Il permet ainsi depuis la File active ou la Fiche patient :

  • Le recueil du consentement de l’usager pour l’envoi des documents vers le DMP ;
  • Le recueil des motifs de recours et l’affichage d’une gravité liée ;
  • La saisie de constantes ;
  • La saisie de scores cliniques ;
  • La saisie de formulaires ;
  • La prescription médicamenteuse (module historique non conforme HAS) ;
  • La prescription des soins ;
  • La saisie des observations.

En fonction des choix de paramétrage de vos administrateurs certaines parties peuvent être masquées, comme par exemple la prescription médicamenteuse au bénéfice du module LAP.

Certaines actions dans la fiche médicale peuvent être soumises, de part leur criticitè, à une signature numérique

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UTILISATION

ACCES

L’accès à la Fiche médicale depuis la File active est un réel gain de temps pour les utilisateurs

Chaque Fiche médicale ouverte est identifiée avec les trais de l’usager concerné.

&

PARTIE DMP

L’envoi vers le DMP (Dossier Médical Partagé) et son pendant usager MEP (Mon Espace Santé) il est nécessaire de receuillir le consentement de l’Usager.

Selon les pratiques de votre services, ce recueil peut être réalisé par les urgentistes .

Si l’usager ne s’oppose pas à l’envoie, il vous faut alors recueillir le type de masquage qui sera appliqué à l’ensemble des documents (ce traitement pourra être revu pour l’ensemble des documents, un unitairement par la suite).

Les masques sont : 

  • Aucun (tous les documents sont visibles)
  • Non Visible par le patient
  • Non visible par les représentants légaux
  • Masqué aux autres professionnels de Santé (non visibles pour les PS autre que le médecin référent de l’usager).

RECOURS

La saisie des reours est détaillée dans la notice du module IOA au chapitre correspondant.

SAISIE DES CONSTANTES

Saisie en temps réél

L’horodatage cela sera celui de l’enregistrement  avec la touche « Entrée ».

Saisie à postériori

En fonction des urgences cliniques la saisie des constantes peut ne pas correspondre à l’horaire de l’enregistrement, dans ce cas il est nécessaire de ne pas utiliser la touche « Entrée du clavier »

VISUALISATION DES CONSTANTES SAISIES

Dans la Fiche médicale

Sous le bloc de saisie des constantes on retrouve la ligne « Constantes ».

Dans cette ligne est affichée la dernière valeur de chaque constante. 

Le survol affiche les 30 dernières valeurs de la constante.

Un code couleur permet d’analyser les valeurs :

  • Rouge : Valeur anormale
  • Vert : Valeur normale
  • Noir : Absence d’analyse

Dans la Fiche patient

Le principe est identique, les constantes sont affichées sous le bandeau des pcitogrammes.

Dans la File active

Selon le xhoix de vos administrateurs le survol ou le clic droit sur l’identité de l’usager affiche l’infobulle générale.

Dans cet infobulle sont repris les 30 dernières constantes saisies.

MODIFICATION ET SUPPRESSION DES CONSTANTES

Remarque

Toutes les modifications et suppressions sont tracées dans TU.

SAISIE DES SCORES

Vous pouvez utiliser des scores utiles dans votre pratique.

VISUALISATION DES SCORES

Dans la Fiche médicale

Sous le bloc de sélection des scores on retrouve la ligne « Scores ».

Dans cette ligne est affichée pour chaque score saisi la dernière valeur du score. 

Le survol affiche l’historique de l’évolution du score, ainsi que le lexique expliquant le score.

Dans la Fiche patient

Pour visualiser les scores vous devez rentrer dans la Fiche médicale.

Dans la File active

Pour visualiser les scores vous devez rentrer dans la Fiche médicale.

MODIFICATION ET SUPPRESSION DES SCORES

Remarque

Toutes les modifications et suppressions sont tracées dans TU.

SAISIE DES FORMULAIRES

Vous pouvez utiliser des formulaires créés par vos administrateurs.

Il est à noter que certains formulaires peuvent être directement accessible depuis un pictogramme dans la Fiche patient ou depuis la File Active

VISUALISATION DES FORMULAIRES

L’état d’avancement de la saisie des formulaires est visible dans une barre de complétude.

Pour visualiser le formulaire, vous pouvez :

  • Soit cliquer sur l’icone pdf
  • Soit l’ouvrir directement en cliquant sur son nom en gras

MODIFICATION ET SUPPRESSION DES FORMULAIRES

Remarque

Toutes les modifications et suppressions sont tracées dans TU.

PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE

Prescription classique

Prescription rapide

Dans la partie gauche, on retouve les 18 (par défaut) médicaments les plus prescrits dans le service en respectant la posologie et la galénique.

En cliquant sur le médicament la partie droite de la prescription est pré-remplie. Il ne vous reste plus qu’à vérifier, modifier si besoin et valider.

PRESCRIRE DE NOUVEAU UN MÉDICAMENT

Une fois le médicament administré ou le protocole validé un bouton action permet de prescrire facilement le même médicament.

  • « P » pour Prescription : permet de prescrire de nouveau le même traitement, uniquement pour un médicament déjà administré. Les champs du moteur de recherche sont de nouveau remplis, n’oubliez pas de déterminer le délai.

Cas des solutés

Lors de la sélection de certain type de poche, TU affichera le bloc des adjuvants disponibles pour ce type de perfusion.

Pour chaque case correspondant à un adjuvant, chaque clic en regard du « + » augmente la dose d’une unité, et chaque clic sur le « – » diminue la dose d’une unité.

A noter que la ou les cases sélectionnées deviennent rouge.

VISUALISATION DES PRESCRIPTIONS

Dans la Fiche médicale

En dessous de la fenêtre de prescription, une vignette reprend la prescription avec en rouge « prévu le ».

Le survol de la vignette affiche la prescription complète (notamment dans le cas des solutés avec des adjuvants).

Dans la File active

Au niveau de la dernière colonne des actions de la file active, en regard du pictogramme d’accès à la fiche médicale, on retrouve un pictogramme « M« 

En cliquant sur le M depuis la File active vous ouvrez directement la Fiche médicale au niveau de la prescription

MODIFICATION ET SUPPRESSION DES MEDICAMENTS

Remarque

Toutes les modifications et suppressions sont tracées dans TU.

DISPENSATION MEDICAMENTEUSE

Accès depuis la File active

Accès depuis la Fiche médicale

VISUALISATION DE LA DISPENSATION

Dans la Fiche médicale

En dessous de la fenêtre de prescription, une vignette reprend la prescription, avec en vert « Donné le ».

A noter qu’il est possible à ce stade :

  • Avec le Bouton « P » de represcrire le médicament
  • Avec le bouton « Stop », de prescrire l’arrêt du médicament en cours (sur le même principe qu’une prescription, l’IDE devra alors notifié l’arrêt en cliquant sur le bouton « Stop barré »

Dans la File active

Au niveau de la dernière colonne des actions de la file active, en regard du pictogramme d’accès à la fiche médicale, on retrouve un pictogramme « M » de couleur verte

MODIFICATION DE LA DISPENSATION

Remarque

Toutes les modifications et suppressions sont tracées dans TU.

PRESCRIPTION DE SOINS

Le principe est identique à celui des médicaments.

Selon le paramétrage de vos administrateurs :

  • Commentaire de prescription : un champ de saisie libre peut apparaître lors de la prescription d’un soin. Le survol de la vignette du soin affiche alors le commentaire pour le soignant.

  • Commentaire de réalisation: un champ de saisie libre peut apparaître lors de la réalisation d’un soin. Le survol de la vignette du soin affiche alors le commentaire pour le soignant

Ces champs vous permettent de saisir de façon plus ergonomique un complément d’information et éviter ainsi d’utiliser l’observation soignant dédiée.

Par exemple : pour le soin « pansement simple » vous pouvez ajouter « alcool + eau »

Par exemple : Pour la validation d’une VVP vous pouvez ainsi renseigner le calibre et le côté de pose du cathéter.

VISUALISATION DE LA PRESRIPTION DE SOINS

Dans la Fiche médicale

Le principe est identique à celui de visualisation des presription de médicament

Dans la File active

Au niveau de la dernière colonne des actions de la file active, en regard du pictogramme d’accès à la fiche médicale, on retrouve un pictogramme « S » selon le même principe que pour les médicaemnts.

MODIFICATION ET SUPPRESSION DES SOINS

Le principe est identique à celui de la modification / Suppression des médicaments

Remarque

Toutes les modifications et suppressions sont tracées dans TU.

SAISIE DES OBSERVATIONS

Saisie directe

Le bloc de saisie s’ouvre dessous dans l’ordre de présentation des observations

Le texte récupéré d’un cartouche peut être modifier directement dans la zone de texte.

Récupération des ancien séjours

Certaines observations d’un ancien séjour peuvent être réupérées, c’est le cas nativement des allergies, antécédents et BM mais aussi de toutes les observations sélectionnées par vos administrateurs.

La question est posée une seule fois, si vous répondez « Oui » le texte est copier-coller dans le champ correspondant avec le nom de l’utilisateur initial, si vous répondez « Non », le texte n’est plus récupérable.

Remarque

La saisie de texte dans l’observation « Allergies », déclenche automatiquement le label d’alerte, sauf si c’est les termes suivants sont utilisés : 

  •  » aucun « 
  • « aucune »
  • « RAS »
  • « rien »
  • « sans »
  • « non connue »

VISUALISATION DES OBSERVATIONS

Dans la Fiche médicale

Toutes les observations sont reprises dans le bas de la Fiche médicale, dans l’ordre paramétré par vos administrateurs et par date chronologique par type d’observation.

Dans la File active

Au niveau de la file active, les observations sont visibles dans l’infobulle générale (au survol ou au clic droit de l’identité de l’usager).

Cas particuliers

A noter que les observations Allergies et BMR déclenchent l’intégration d’une vignette de couleur au niveau de la dernière colonne de la File active, ainsi que dans le cadre identité de la Fiche patient.

MODIFICATION ET SUPPRESSION DES OBSERVATIONS

Cliquer sur l’atome, la ligne se colore en vert, cliquer sur la seconde ligne d’observation

L’observation ne sera alors pas intégrés à la synthèse du dossier envoyé dans le DPI, et ne sera pas imprimée.

Remarque

Toutes les modifications et suppressions sont tracées dans TU.

SYNTHESE

La synthèse de la Fiche médicale est générée :

– Automatiquement

AUTOMATIQUEMENT

Dès lors que la Fiche patient est clôturée, la synthèse est générée et envoyée par un flux documents vers la partie documentaire de votre DPI.

MANUELLEMENT

Depuis la Fiche patient à l’aide du pictogramme dédié.

Depuis la Fich médicale à l’aide des cases à cocher: 

– synthèse globale ;

– partie de la synthèse (en fonction du paramétrage de vos administrateurs).

Dans Fiche / Gestion Fiche Urgences / Fiche médicale

et dans Fiche / Gestion Fiche Urgences / Synthèse